Les difficultés liées au diagnostic psy

J’ai mis du temps à écrire cet article car il m’a posé pas mal de problèmes.

Le premier était que je voulais définir le diagnostic psy et que ça s’est avéré beaucoup plus complexe que prévu : les professionnels de la psychologie et de la psychiatrie n’y entendant pas nécessairement tous la même chose.

Ensuite, après avoir interrogé un certain nombre de personnes (collègues psys et patients consultants des psys) j’ai obtenu des réponses très disparates. Globalement, les patients me répondaient que le diagnostic était particulièrement important pour eux car il constitue un repère dans la prise en charge de leurs troubles. Et de l’autre une grande partie de mes collègues psychologues m’indiquaient que le diagnostic leur paraissait problématique car il se référait à l’idée d’une norme basée sur des statistiques. La question d’être normal ou pas n’est donc jamais loin et elle a des conséquences sur le bien-être du patient.

Cette situation leur parait parfois enfermante notamment quand le diagnostic devient l’identité du patient car il est du coup difficile d’en sortir. Car ne l’oublions pas, le diagnostic psy à ceci de particulier : il ne peut pas être posé sur la base de l’imagerie médicale ni sur l’observation de problèmes organiques.

Et comme dans un grand nombre de cas, l’origine génétique n’est pas (encore ?) prouvée (Hauts potentiels, autisme, bipolarité, troubles dys etc…), les tests, bilans et diagnostics psychiatriques restent les principaux outils d’évaluation des symptômes. En psychotraumatologie, des hypothèses sont faites sur la transmission transgénérationnelle des traumatismes qui pourraient être à l’origine de certaines caractéristiques retrouvées sur le plan familial d’une façon qui semble héréditaire. Mais tout ceci fait encore l’objet de la recherches et n’est pas encore clairement déterminé. Les psys doivent donc travailler avec ces incertitudes dans l’établissement de leurs diagnostics et de leurs prises en charge.

J’étais donc bien embêtées avec toutes ces données !

J’ai donc décidé de rédiger cet article avec différentes infos : celles que j’ai récupérées auprès des patients et des collègues suite à mes questions, celles que j’ai pu regrouper et qui semblent proche d’une certaine objectivité et celles, plus subjectives, qui constituent mon avis sur le sujet.

Allons-y !

Un diagnostic qui renvoie à une norme

Avant même la prise en compte de l’avis des patients, la question du diagnostic en psychologie et en psychiatrie fait l’objet de grands débats car elle soulève la question de la normalité. En effet, évaluer un état psychique revient à le comparer à la majorité des états des autres personnes.

Si l’on fait par exemple un test de QI, la “norme” se situe entre 90 et 110. Mais si on n’est pas dans cette fourchette de résultat, qu’est-ce que ça signifie ? Est-ce qu’on n’est pas intelligent ? Ou trop intelligent ? Est-ce que ce n’est pas bien ? Est-ce que c’est grave ?

De même dans l’évaluation des troubles de l’humeur, à partir de quand sommes nous “différents” et diagnostiqués cyclothymiques ou bipolaires par exemple ?

Thomas Noyer (psychothérapeute rogérien) a d’ailleurs fait un très bel article sur ce qu’on peut répondre à la question “suis-je normal ?” d’un patient, je vous conseille d’aller le lire, c’est très rassurant.

Car une fois qu’un psy a mis un mot ou un chiffre sur notre souffrance et nos symptômes, on est en droit de se demander : est-ce que je ne suis pas normal(e), alors ? Et cette question peut engendrer de grandes conséquences sur la confiance en soi, en ses propres capacités et donc sur la construction de sa vie. D’où le débat qu’il peut y avoir sur la pertinence du diagnostic à l’intérieur même de la communauté psy. Des collègues expliquent que ce qu’on appelle souvent diagnostic n’en est pas, il s’agit d’un dépistage (comme dans le cas du Haut potentiel intellectuel (HPI) par exemple) et qu’il ne dit rien du fonctionnement interne du sujet, ce n’est donc pas un indicateur de ce qu’il vit et de la façon de le prendre en charge au mieux.

Pourquoi cela peut malgré tout être important de faire un diagnostic ou un test ?

La principale réponse à mes yeux est que le diagnostic est parfois important pour le patient. Mettre un mot sur ce qu’il vit lui permet de constater que son symptôme ou son syndrome est connu du milieu de la santé et qu’il n’est pas “bizarre”. Plusieurs patients m’ont indiqué que cette simple information leur permettait de se sentir moins perdus et paniqués face à ce qu’ils vivaient. Ils se sentent également pris en compte et crus, ce qui n’est malheureusement pas toujours le cas dans leur entourage. Cela peut donc être très apaisant pour eux.

J’ai reçu d’autres réponses qui montraient aussi que pour certains patients, connaitre le nom associé à leur vécu leur donne une confiance dans la prise en charge qui va en être faite. Il est parfois difficile pour un non-professionnel de la psychologie d’imaginer que des symptômes peuvent être traités sans qu’une maladie ou un pathologie ait été diagnostiquée.

Une très bonne vidéo du psychiatre Jean-Baptiste Alexanian explique combien le patient est le seul à pouvoir savoir si un diagnostic est utile ou pas.

L’utilité pour le psy

Comme le diagnostic psy ne peut pas se baser sur des caractéristiques physiquement identifiables, il est moins fiable qu’un diagnostic médical. Il s’agit donc surtout d’une évaluation ou d’une hypothèse de travail. De plus, cette évaluation, pour les raisons d’estime de soi (liées par exemple au sentiment d’anormalité) a une portée émotionnelle forte. L’annonce d’un diagnostic est même parfois vécue comme un traumatisme par certains patients. C’est encore une des raisons pour lesquelles l’intérêt de l’utiliser est discutée.

Mais de mon côté, je pense que le diagnostic est très utile et pas seulement pour les raisons appartenant au patient comme détaillées ci-dessus. Ce n’est pas parce-que c’est incertain que ça ne sert à rien pour le thérapeute ! En revanche, c’est à manier avec précaution.

Je vous propose un peu plus loin les diagnostics que j’utilise dans ma pratique professionnelle. Mais avant, pour s’y retrouver je vous propose un classement des différents types de diagnostics psys possibles. Ce classement est tout à fait personnel. Les choses ne sont pas si claires que ça dans le monde psy car Le diagnostic est d’abord une question médicale, comme le disent Michel Grollier et Caroline Ducet dans leur article de 2012.

Je vois 3 types différents de diagnostic.

Le diagnostic psychiatrique

C’est probablement celui auquel on pense le plus lorsqu’on n’est pas professionnel de la psychologie. Ce diagnostic-là est fait par le psychiatre (qui est un médecin) à partir des symptômes décrits par le patients et répertoriés dans des recueils comme le DSM (américain) et la CIM (issu du travail de l’Organisation Mondiale de la Santé). Il s’agit de faire ici des diagnostics de troubles mentaux. Ce diagnostic peut même avoir une portée économique quand il conditionne la prise en charge par des assurances par exemple.

Ces diagnostics-là sont utilisés dans les cas où il y a nécessité de prescrire un médicament.

Personnellement, je ne pratique pas ce type de diagnostic puisque je ne suis pas psychiatre et donc pas autorisée à prescrire. Dans les rares cas où j’estime que c’est nécessaire, j’envoie mes patients chez un collègue psychiatre avec lequel je travaille.

Les diagnostics neuropsychologiques

Ces diagnostics sont effectués par des psychologues et des neuropsychologues par le biais de tests standardisés. Ils concernent :

• les diagnostics des fonctions exécutives cérébrales (par exemple pour détecter un trouble de l’attention et de l’hyperactivité (TDAH))
• les fonctions cognitives (la façon dont le cerveau traite l’information), également avec des tests

La visée n’est pas forcément médicamenteuse comme en psychiatrie, mais elle peut l’être. Dans ce cas, il sera alors nécessaire d’orienter vers un médecin pour la prescription. Si elle ne l’est pas, elle vise à adapter le travail thérapeutique aux résultats des tests.

Les tests vont évaluer les résultats en comparaison d’une majorité. Ils ne déterminent pas une pathologie mais un type de fonctionnement standardisé du patient. Il situe l’individu dans une sorte de norme statistiquement définie.

Lorsque j’ai des doutes sur la présence d’une problématique cognitive ou exécutive, de même que pour le diagnostic psychiatrique, je renvoie mes patients vers un confrère/une consoeur neuropsychologue car je ne fais pas passer de tests dans ma pratique.

Les diagnostics psychoaffectifs et du fonctionnement du patient

En psychothérapie, on peut rencontrer d’autres types de diagnostics spécifiques aux approches utilisées par le psychologue. Ce sont des diagnostics cliniques et psychopathologiques élaborés à partir des observations faites par le professionnel au cours des séances. Ces diagnostics se font en fonction de différents critères propres aux approches que le psy utilise.

Ce type de diagnostic est le diagnostic avec lequel je travaille en Analyse Transactionnelle et en EMDR et je vous en dis plus un peu plus loin dans l’article.

Le “diagnostic” psychanalytique

Le plus connu dans cette catégorie est le diagnostic de la structure de la personnalité que fait la psychanalyse lorsqu’elle évalue si une personne est névrotique, Etat limite ou psychotique. Et à l’intérieur de ces organisations, la psychanalyse va en regrouper plusieurs (par ex hystérique, phobique, borderline, psychopathe etc…). A noter que des tests projectifs existent néanmoins pour faire cette évaluation, même si beaucoup de mes collègues qui travaillent avec cette approchent ne font pas passer de test.

Selon la psychanalyse, le type de personnalité informe sur :

• le type d’angoisse du patient (abandon, castration ou morcellement),
• le type de mécanisme de défense du patient (évitement, refoulement, clivage par ex mais je n’aime pas ce terme, je préfère celui de mécanisme de protection, qui me parait plus valorisant) et
• la façon d’être en relation du patient (que la psychanalyse appelle la relation d’objet).

Personnellement, je ne suis pas fan de ce type de diagnostic car il nous dit quoi (quelle défense, quelle angoisse par ex) mais ne nous dit pas comment faire face à ça.

Le diagnostic AT

En AT, notre diagnostic ne se fonde pas sur le type de personnalité mais sur la façon dont la personne fonctionne. Il se rapprocherait plus d’un diagnostic cognitif mais il ne se fait pas via la psychométrie des tests.

De mon côté je travaille avec un document (le diagnostic AT de Jean Wilmotte) qui regroupe tous les concepts d’AT et me permet de relater mes observations sur la façon dont la personne gère ses difficultés. Cela permet de repérer avec elle ce qu’elle veut changer. Je diagnostique donc les Jeux Psychologiques joués, les injonctions scénariques, les croyances négatives, les comportements, les Etats du Moi investis etc…

Le diagnostic EMDR

En EMDR, deuxième approche avec laquelle je travaille et qui est plus protocolaire, je dirais que le premier diagnostic utile est celui de la stabilité émotionnelle et de la recherche d’une éventuelle dissociation (concept très important en psychotraumatologie). Ensuite, nous faisons un diagnostic des événements traumatiques à traiter. Puis, de même qu’en AT, on recherche les croyances négatives, les sensations corporelles et émotionnelles associées.

Mais, alors, comment s’y prend-on si on n’utilise pas de tests ?

Comment fait-on le diagnostic en psy ?

Pour établir l’un des diagnostics psys que je viens de détailler, on observe le patient. On cherche à voir comment il semble fonctionner. Et je dis bien “semble” car évidemment, l’interprétation des symptômes va aussi dépendre du praticien. Lorsque l’image scientifique ne peut pas nous donner de résultat certain, c’est l’interprétation qui prime. Par conséquent, entrent ici en compte des éléments propres à chacun des praticiens : les connaissances mais aussi la sensibilité, les idées etc…

L’interprétation est donc subjective (c’est à dire “non objective”, elle dépend de celui qui la fait). Même si des ouvrages comme le DSM ou la CIM (recueil de symptômes observables pour déterminer la pathologie) tentent de limiter cette subjectivité au maximum, elle reste inévitable.

Pour conclure

Le diagnostic est à mon sens surtout une base de réflexion pour le psy, et pas forcément pour le patient. Il permet de faire des hypothèses de travail à évaluer avec le patient.

Il est en effet important de ne pas s’enfermer dans des certitudes ou des cases. Nous sommes experts en psychologie mais le patient est celui qui est expert de sa vie et il est le seul à pouvoir dire quand il souffre comment cela se manifeste.

Il peut avoir des symptômes qui ne rentrent pas toujours dans “les bonnes cases” des classifications par ex. A nous alors de modifier nos hypothèses en fonction de ce qu’il amène.

Le diagnostic est donc très intéressant pour le psy et parfois important pour le patient. Avant de faire faire un diagnostic psy, il me semble primordial de vérifier avec le patient ses motivations à le poser et ce que cela peut générer chez lui. En effet; prenons garde à ne pas identifier le patient à son symptôme ou à sa pathologie. Notre but premier est de travailler avec lui à ce qui le fait vivre mieux.

(Edit 30 mars 2020 : le psychologue de la chaîne Youtube PsyKoCouac a récemment sorti une vidéo assez technique mais néanmoins passionnante sur le sujet)